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Glosario

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GLOSARIO

Content Last Updated: 8/10/2010 3:30:37 PM
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ACRÓNIMOS

Se enumeran a continuación algunos acrónimos o siglas y algunas de las más comunes abreviaturas para los términos, programas y dependencias en materia de salud. La definición de varias de ellas se encuentra  en el vocabulario.

AC- Administrador contratado

ACF - Dirección General de los Niños y las Familias

AEAS - Agrupación de empleadores para la asistencia social

AEVC - Actividades esenciales de la vida cotidiana

AF - Año fiscal

AHPD - Ajuste para los hospitales con una participación desproporcionada

AHRQ - Dirección General de Investigaciones sobre la Asistencia Sanitaria y la Calidad

AIEM - Ajuste indirecto para la educación médica

AIM - Asociación independiente de médicos

ALP - Atención a largo plazo

AMT - Ayuda médica de transición

ANF - Ayuda Temporal para Familias Necesitadas

ARGM, CRGM - Arreglo de rembolso de gastos de salud, cuenta de rembolso de gastos de salud

AVAD - Años de vida ajustados en función de la discapacidad

AVC - Actividades de la vida cotidiana

BCM - Beneficiario calificado de Medicare

BMCBI - Beneficiario de Medicare considerado de bajos ingresos

CAGM - Cuenta de ahorros para gastos médicos CAGM - Cuentas de ahorros para gastos de salud

CBO - Oficina del Presupuesto del Congreso

CCSO - Contrato circunscrito a los servicios administrativos

CDC - Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

CHIP – Programa de Seguro de Salud Infantil (anteriormente Programa Estatal de Seguro de Salud Infantil) CJAC - Comunidad para jubilados con asistencia continua

CMS - Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

COBRA - Ley general consolidada de reconciliación del presupuesto de 1985

COGM - Cuenta de oportunidad para gastos médicos

CRS - Servicio de Investigaciones del Congreso

CSAGF - Centro de salud aprobado por el gobierno federal

CSC - Centro de salud comunitario

DRA - Ley de reducción del déficit de 2005

EAIRM - Establecimiento de asistencia intermedia para los retrasados mentales

EAVC - Establecimiento de asistencia para la vida cotidiana

EEC - Establecimiento de enfermería calificada

ELA - Esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig)

EMD - Equipo médico duradero

EMP - Pago para la educación médica de posgrado

Enf. Tit. - Enfermera titulada

EOL – Al final de la vida
ERISA - Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados

ESI – Seguro patrocinado por el empleador

EU - Examen de la utilización

EVR - Escala de valores relativos

EVRBR - Escala de valores relativos basada en los recursos

FDA - Dirección General de Alimentos y Medicamentos

FEHBP - Plan de Prestaciones Médicas para los Empleados Federales

FQHC – Centro de Salud calificado federalmente

FSA – Acuerdo contable para gastos flexibles

GAO - Oficina de Responsabilización del Gobierno

GCAP, IAP, MAP - Gestión de casos de atención primaria, iniciativa de atención primaria, médico de atención primaria

GDA -G de diagnósticos afines

GPF - Gerente de prestaciones farmacéuticas

HAEEC - Hospital para la atención de enfermos en estado crítico

HCFA - Dirección General de Financiamiento de la Asistencia Sanitaria

HCTC – Crédito fiscal para cobertura de salud
HEDIS - Conjunto de Datos e Información sobre los Planes Médicos de los Empleadores

HHA - Organismo de Servicios Médicos Domiciliarios

HHS - Departamento de Salud y Servicios Sociales

HIFA - Ley de flexibilidad y responsabilización del seguro médico

HIPAA - Ley de transferencia y responsabilización del seguro médico

HIS - Servicio de Salud de los Indígenas

HRSA - Dirección General de Recursos y Servicios Sanitarios

HSP - Honorarios por servicios prestados

IPA – Asociación Independiente de Médicos Practicantes

IPC - Índice de precios al consumidor

JCAHO - Comisión de Acreditación de Organizaciones de Asistencia Sanitaria

LFP - Línea federal de pobreza

LSP - Límite superior de los pagos

MA - PD - medicamento recetado bajo Medicare Advantage

MedPAC - Comisión Asesora sobre los Pagos de Medicare

MHPA – Ley de Igualdad en la Salud Mental
MMA - Ley de mejoramiento y modernización de la receta de medicamentos por

             Medicare de 2003

MSP - Programa de Ahorros de Medicare

NCQA - Comité Nacional para la Garantía de la Calidad

NDEP - Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes Sacarina

              nefropatía terminal

NIH - Institutos Nacionales de Salud

OAG - Organización de atención gestionada

OEC - Organización de examen de la calidad

OEPE - Organización de examen por expertos

OMAS - Organización para el mantenimiento de la salud

OMB - Oficina de Administración y Presupuesto

ONCHIT - Oficina del Coordinador Nacional de Tecnología de la Información Sanitaria

OPP - Organización de proveedores preferidos

OSP - Organización de seguridad de los pacientes

PACE - Programa de Asistencia Integral para los Ancianos

PAMF - Porcentaje de asistencia médica federal

PDEM - Pago directo para la educación de los médicos

PHS - Servicio de Salud Pública de Estados Unidos

PMD - Programa de medicamentos recetados

PPD - Pago por desempeño

PPS - Plan de punto de servicio

RMDD - Retraso mental o discapacidad del desarrollo

RRB - Consejo de Jubilación de los Ferrocarriles

SAH - Fondo Fiduciario para el Seguro de Atención Hospitalaria

SAMHSA - Dirección General de Servicios para Abuso de Sustancias y Salud Mental

SCHIP – Programa Estatal de Seguro Infantil (actualmente  CHIP—Programa de Seguro de Salud Infantil vigente desde 1999)

SDSS - Seguro de Discapacidad de la Seguridad Social

SEPF - Zona de escasez de profesionales sanitarios

SHBP - Plan de Seguro Médico de las Pequeñas Empresas

SHC - Servicios en el hogar y la comunidad

SHIP - Programa Estatal de Asistencia Acerca del Seguro Médico

SMI - Salud materno infantil

SPP - Sistema de pago predeterminado

SSA - Dirección General de la Seguridad Social

SSI - Ingreso suplementario de seguridad

STAR*D - Opciones de Tratamiento en Secuencia para Aliviar la Depresión

STPTDT - servicios tempranos y periódicos de tamizaje, diagnóstico y tratamiento

TCS - Tasa de crecimiento sostenible

TIG - Transferencia entre gobiernos

UFP, LFP - umbral o línea federal de pobreza

VA - (Departamento de) Asuntos de los Veteranos de Guerra (de Estados Unidos)

GLOSARIO

A

Acuerdo contable para gastos flexibles (FSA) – Un programa de beneficios para empleados  que les permite dejar a un lado el dinero pre tributario y sea usado para ciertos gastos de salud y de dependientes.  

Actividades de la vida cotidiana (AVC) - Índice o escala que cuantifica el grado de independencia de un paciente para bañarse, vestirse, usar el inodoro, comer y pasar de un lado a otro (por ejemplo, de la cama a una silla). Se utiliza para determinar la necesidad de asistencia a largo plazo y si un paciente llena los requisitos para los pagos en concepto de asistencia por las aseguradoras.

Actividades esenciales de la vida cotidiana (AEVC) - Actividades relacionadas con la vida independiente, como la preparación de comidas, administración del presupuesto, compra de productos alimenticios o artículos personales, realización de tareas domésticas y uso del teléfono. Son actividades que van más allá del cuidado de sí mismo, o sea, las actividades de la vida cotidiana.

Administrador contratado - Compañía profesional que presta servicios administrativos a empleadores que quieren auto asegurar a sus empleados. El administrador contratado no asegura el riesgo económico ni proporciona la cobertura.

Afiliación abierta - Periodo durante el cual la cobertura de seguro médico se ofrece a un grupo de población determinado, independientemente del estado de salud y sin examen médico. Los periodos de afiliación abierta son característicos de algunos planes de Blue Cross-Blue Shield y de las organizaciones para el mantenimiento de la salud (ver la definición correspondiente) y todos los planes del Programa de Prestaciones Médicas de los Empleados Federales.

Agrupación de empleadores para la asistencia social (AEAS) - Grupo de empleadores que se unen con el fin de comprar seguro médico colectivo, a menudo financiado por ellos mismo. Las AEAS a veces están exentas de los mandatos de prestaciones, los impuestos y otras normas de los estados.

Agrupación independiente de médicos (AIM) - Grupo de médicos que de ordinario establece un contrato con una OMAS (ver la definición correspondiente) para prestar servicios a los afiliados de ésta. De ordinario, la OMAS le paga al grupo por el método de capitación; sin embargo, la AIM puede rembolsar a sus médicos en forma de honorarios por servicios prestados. Los médicos pueden contratarse con otras OMAS y ver otros pacientes a quienes cobran honorarios por servicios prestados.

Ajuste de la casuística - Cambio que se hace en el pago a un plan o prestador de servicios médicos para no tener que pagar de más o de menos cuando el estado de salud o el uso probable de los servicios se aparta del promedio.

Ajuste indirecto por educación médica (AIEM) - Pago de Medicare que suplementa los pagos por grupo de diagnósticos afines (GDA) por cada hospitalización de un beneficiario; tiene por finalidad compensar a los hospitales docentes por los diversos costos que entraña dirigir un centro médico docente que capacita y emplea a un gran número de residentes. Muchos hospitales de enseñanza propenden a tratar pacientes con enfermedades más avanzadas y con menos cobertura de seguro, requieren una variedad más costosa de personal y pueden usar intervenciones más costosas y complejas. Para obtener más información, ver - www.cogme.org. Ver también pago para la educación médica de posgrado y ajuste directo por educación médica.

Ajuste para los hospitales con una participación desproporcionada (HPD) - Pago suplementario con arreglo al sistema de pago predeterminado de Medicare o de Medicaid a los hospitales que atienden una proporción relativamente grande de pacientes de bajos ingresos. 

Ajuste según el riesgo - Aumentos o reducciones de los pagos efectuados a un plan de salud en nombre de un grupo de afiliados para compensar los gastos de asistencia sanitaria que se prevé que sean mayores o menores que el promedio.

Año fiscal (AF) - Periodo de 12 meses que se usa para calcular el gasto fiscal anual y transcurre en paralelo con el ciclo presupuestario del gobierno federal. El año fiscal de este va del 1º de octubre del año precedente al 30 de septiembre del año civil cuyo número se asigna al año fiscal. Los años fiscales de los estados no siempre se corresponden con el año fiscal federal.

Años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) - Años de vida que se ganan gracias a una tecnología o servicio médicos, ajustados para tener en cuenta la calidad de la salud a lo largo de ese tiempo (determinada mediante alguna forma de evaluación). Los AVAD son la unidad de uso más frecuente para expresar los resultados en ciertos análisis de costo-efectividad. Un año en perfecta salud se considera igual a 1,0 AVAD.

Aportación definida - Modelo de prestaciones de seguro médico aplicado por empleadores o programas gubernamentales en el que los servicios médicos cubiertos pueden fluctuar según el plan escogido, pero el empleador o el gobierno aporta una cantidad fija (ya sea un porcentaje o una cantidad determinada en dinero) para la compra del plan de seguro médico seleccionado. Un plan de aportación definida limita la responsabilidad económica de los empleadores o el gobierno porque la contribución está definida, es decir, es una contribución fija. El Programa Estatal de Seguro Médico para los Niños (ver la definición correspondiente) representa un ejemplo de plan de aportación definida. Compárese con prestación definida.

Apoyo para el pago de la prima - Modelo de prestación de salud que es considerado por sus inventores como un híbrido de los enfoques de aportación definida y de prestación definida (véanse las definiciones correspondientes). Este modelo requeriría que las categorías generales de servicios médicos estuviesen garantizadas, pero las prestaciones podrían agregarse o suprimirse dentro de ciertos límites. El empleador o el gobierno aportarían entonces una cantidad fija de la prima para el plan adquirido. Los planes podrían fijar cualquier precio de las primas y los beneficiarios serían responsables de cualesquiera costos por encima de la contribución del empleador o del gobierno. En 2010 se tiene previsto comenzar un proyecto de demostración de Medicare para poner a prueba un modelo semejante al apoyo para el pago de la prima.

Arreglo de reembolso de gastos de salud (ARGS) - Un tipo de plan de seguro médico que se conoce también como “cuenta para el reembolso de gastos de salud” o “cuenta para la atención personal”; estas cuentas reciben un trato impositivo especial y se crean con fondos aportados por los empleadores para rembolsar ciertos gastos médicos a los empleados; con frecuencia están vinculadas con un plan de seguro médico con deducible alto. Un empleado puede usar el ARGS  para pagar la cobertura médica hasta que se agoten los fondos. Una vez que se alcanza el deducible, empieza la cobertura normal. Los fondos que no se utilicen se traspasan al finalizar el año, pero el empleado no se los puede llevar consigo cuando cambia de empleo. Compárese con cuenta de ahorros para gastos de salud.

Aseguramiento médico (ver aseguramiento)

Aseguramiento - Proceso por el cual las aseguradoras deciden si aceptan o no una solicitud de seguro y, si el solicitante es aceptado, qué condiciones aplicar. Se aplica también a las pequeñas empresas. Si la aseguradora decide que un individuo o grupo particular plantea un riesgo económico mayor que lo normal, quizá cobre primas mayores, ofrezca prestaciones más limitadas o se rehúse a pagar los servicios relacionados con una enfermedad particular "preexistente".

AtenciÓn a largo plazo (ALP) - Servicios médicos y sociales prolongados que se prestan a personas que necesitan asistencia constante con las actividades de la vida cotidiana o con las actividades esenciales de la vida cotidiana (véanse las definiciones correspondientes). Los servicios pueden prestarse en un centro asistencial, el hogar o la comunidad; además, pueden ser servicios informales prestados por la familia y los amigos, o servicios formales proporcionados por profesionales u organismos. Medicaid es el pagador principal de los servicios de ALP en los asilos de ancianos.

Asistencia ambulatoria - Servicios médicos proporcionados a personas que no se hospitalizan (es decir, que no pasan una noche en el hospital, ver la definición correspondiente); pueden incluir diagnóstico, tratamiento, operaciones quirúrgicas y rehabilitación.

Asistencia de custodia - Servicios asistenciales a largo plazo que no pretenden curar, se prestan durante un periodo en que la situación médica del paciente no cambia o no requieren ser administrados constantemente por personal médico.

Asistencia de pacientes agudos - Servicios médicos que se proporcionan para tratar una enfermedad o traumatismo, generalmente por corto tiempo. Compárese con asistencia de pacientes crónicos.

Asistencia de pacientes crónicos - Servicios médicos que se prestan a personas aquejadas de afecciones crónicas. Compárese con asistencia de pacientes agudos.

Asistencia de relevo - Atención personal de corto plazo prestada a un anciano de salud frágil o a una persona discapacitada en sustitución de la asistencia que de ordinario le proporciona el miembro de la familia que lo cuida.

Asistencia de salud EN domicilio - Servicios médicos que se prestan en el hogar, como son asistencia de enfermería calificada, logoterapia, fisioterapia, ergoterapia, rehabilitación y servicios sociales. Medicare cubre algunos de estos servicios si el beneficiario está confinado a su propio hogar (ver la definición correspondiente) pero no requiere más de 35 horas de servicios a la semana. Medicaid paga los servicios de asistencia sanitaria domiciliaria en 12 estados.

Asistencia no compensada - Atención dada por hospitales u otros proveedores que no es pagada por el paciente o un programa de seguro patrocinado por el gobierno o de carácter privado. Incluye tanto la atención de caridad, que se presta sin la esperanza de pago, como las deudas incobrables, en las cuales el proveedor ha realizado un esfuerzo infructuoso para cobrarle al paciente.

Atención primaria - Es la atención que se da en el primer "contacto" con el sistema de asistencia sanitaria, incluida una variedad de servicios no especializados proporcionados por médicos, enfermeras tituladas o asistentes médicos; en palabras más sencillas, es la atención que la mayoría de las personas reciben para la mayor parte de los problemas que las aquejan casi siempre.

Atención terciaria - Servicios de asistencia sanitaria prestados por proveedores sumamente especializados como neurocirujanos, cirujanos torácicos y unidades de cuidados intensivos. Estos servicios a menudo requieren tecnologías y establecimientos muy complejos.

Auto aseguramiento - Las empresas grandes y medianas a menudo asumen la totalidad o una parte de los riesgos económicos que entraña ofrecer el seguro médico a sus trabajadores, en vez de comprar un seguro de las aseguradoras comerciales (en cuyo caso estos asumen todo el riesgo).  El trámite de los reclamos a menudo se hace mediante un contrato de servicios administrativos con una organización independiente, que suele ser una aseguradora.

Ayuda médica de transición - Cobertura de Medicaid que se extiende hasta un año para las familias que salen de la asistencia social para sostenerse mediante el trabajo. Durante este período de transición, los estados deben seguir otorgando las prestaciones de Medicaid aun si los ingresos aumentan. Para obtener más información, ver -  http -//opencrs.cdt.org/document/RL31698/.

Ayuda para el pago de la prima - Uso de fondos federales por conducto de programas públicos de seguro médico —especialmente Medicaid y SCHIP (véanse las definiciones correspondientes) — para comprar o ayudar a comprar un seguro privado.

Ayuda temporal para familias necesitadas (TANF) - Programa de subvenciones en bloque que, en 1996, reemplazó la categoría de ayuda de la asistencia social del tipo del Programa de Asistencia para Familias con Hijos Dependientes (AFDC). En el marco de la TANF, se fijan determinados plazos para otorgar prestaciones de dinero en efectivo, y se espera que los beneficiarios acepten trabajo o se matriculen en programas de adiestramiento. La TANF fue renovada en 2005 como parte de la DRA con un financiamiento anual de $16.400 millones hasta el año fiscal 2010. Para obtener más información, ver - www.acf.hhs.gov/programs/ofa/.

Beneficiario calificado de medicare (BCM) - Persona afiliada a Medicare que percibe ingresos de menos de 100 por ciento del umbral federal de pobreza y posee recursos limitados, por lo cual tiene derecho a recibir ayuda para la compartición de los costos si se afilia al programa de beneficiarios calificados de Medicare. Según este último, los organismos estatales de Medicaid deben pagar el costo de las primas de las partes A y B de Medicare, así como los deducibles y el coaseguro correspondientes. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible.

B

Beneficiario de Medicare considerado de bajos ingresos (BMCBI) - Una persona que tiene derecho a Medicare, percibe unos ingresos entre 100 y 120 por ciento del umbral federal de pobreza y posee unos bienes limitados puede recibir ayuda para los costos compartidos si se afilia al programa de beneficiarios de Medicare considerados de bajos ingresos. En el marco de este programa, los organismos estatales de Medicaid tienen que pagar las primas del beneficiario de la parte B, pero no los deducibles ni los copagos. Ver también beneficiario calificado de Medicare. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible.

Beneficiario dual - Beneficiario de Medicare que también recibe ya sea una amplia variedad de prestaciones de Medicaid por parte del estado en que reside o ayuda de Medicare para gastos en efectivo. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible. Ver también beneficiario calificado de Medicare, y beneficiario de Medicare considerado de bajos ingresos.

Biovigilancia - Vigilancia automatizada de las fuentes de datos sanitarios que pueden tener valor para reconocer tendencias que podrían indicar el surgimiento de una epidemia, ya sea de manera natural o sea resultado del bioterrorismo.

C

CAFETERIA, PLAN DE (Plan Sección 125) – Un plan de cafetería les da a los participantes la oportunidad de recibir ciertos beneficios sobre una base pre tributable. Es un plan por escrito, separado, mantenido por un empleador para los empleados que reúnen requisitos específicos y regulaciones conforme a la Sección 125 del Código de Ingresos Internos.

CAMBIO DE SEGURO DE SALUD – Un mecanismo que crea un mercado que facilita la compra y venta de seguros de salud. Similar a un cambio de valores o un mercado de agricultores que reúne a vendedores y compradores, es un sistema intentado para individuos, pequeños negocios, sus empleados, mientras mantienen su acceso  actual a la cobertura basada en el empleador.

Capitación parcial - Tipo de seguro en el cual el pago que se hace a un plan médico es una combinación de una prima por capitación y un pago basado en el uso efectivo de los servicios; las proporciones especificadas para estos componentes determinan el riesgo de seguro que afronta el plan. A veces llamada "capitación ambulatoria".  

Capitación - Método de pago de servicios sanitarios por el cual se paga al prestador de asistencia sanitaria una cantidad fija por cada persona que figura en su lista de pacientes, con independencia del número o la índole de los servicios prestados a cada persona.

Carga pública - Término usado por los funcionarios de inmigración para describir a alguien que depende del gobierno para subsistir. Ser clasificado de esta manera puede perjudicar la posibilidad de que un inmigrante llegue a ser residente permanente o de que pueda salir, regresar o incluso permanecer en el país. Algunos inmigrantes tienen miedo de inscribirse ellos mismos o a sus hijos en programas de asistencia sanitaria como Medicaid y SCHIP por el temor de ser etiquetados como una "carga pública", aunque recibir el SCHIP y la mayoría de los servicios de Medicaid no se toma en cuenta al determinar la situación de carga pública.

Cargo suplementario - Honorario que se relaciona con los servicios suplementarios que se prestan antes o en forma colateral con respecto a un cierto procedimiento importante, como una intervención quirúrgica. Se cobra por servicios como los estudios de laboratorio, radiografías o anestesia. También se denomina así a un cargo adicional que se cobra al paciente por encima del copago y la cantidad deducible que la persona asegurada debe pagar a la aseguradora.

Casuística o combinación de casos - Variedad o combinación de diferentes pacientes tratados en una institución determinada, como un hospital, o en el marco de un determinado plan de seguro médico. Puede cuantificarse por la gravedad de las afecciones de los pacientes o por el uso futuro de los recursos asistenciales.

Categorías de afiliación - Serie de las categorías de los requisitos que deben cumplir las personas para recibir el seguro de Medicaid. Las más de veinticinco categorías se pueden clasificar en cinco grupos generales - los niños, las embarazadas, los adultos en las familias que tienen hijos dependientes, las personas discapacitadas y los ancianos. Ciertas personas, especialmente los adultos sin hijos, no tienen derecho a Medicaid aun si sus ingresos son lo suficientemente bajos para satisfacer los criterios económicos del programa. Para obtener más información, ver el capítulo 8, Medicaid.

Células madre - Ver citoblastos o blastocitos, centro de cuidados paliativos - Organización que proporciona ayuda médica, emocional, espiritual y social, generalmente en el propio hogar del paciente, a las personas a quienes les quedan menos de seis meses de vida. Medicare paga la asistencia de cuidados paliativos, incluidos los medicamentos recetados no curativos que por lo común no cubre.

Células troncales - Ver citoblastos o blastocitos.
Centro de salud aprobado por el gobierno federal (CSAGF) - Son establecimientos que cuentan con aprobación del gobierno para ofrecer un programa de asistencia sanitaria de bajo costo. Abarcan los centros de salud comunitarios, los centros ambulatorios tribales, los servicios médicos para los trabajadores migratorios, los centros de salud rurales y los centros de salud para las personas sin techo.

Centro de salud comunitario (CSC) - Organización que brinda atención primaria integral a los grupos de población subatendidos desde el punto de vista médico, independientemente de su capacidad de pago. Estas entidades públicas y sin fines de lucro reciben financiamiento federal con arreglo a la sección 330, modificada, de la Ley del Servicio de Salud Pública.

Centros de excelencia - Establecimientos de asistencia sanitaria seleccionados para prestar determinados servicios, a menudo de manera exclusiva, sobre la base de criterios tales como la experiencia, los resultados obtenidos, la eficiencia y la efectividad.

Certificado de necesidad - Requisito que debe cumplir una institución de asistencia sanitaria consistente en obtener permiso de un organismo supervisor antes de efectuar cambios importantes en sus locales o en los servicios que se prestan en ellos.

Citoblastos o blastocitos - Células primitivas derivadas de los embriones humanos (citoblastos embrionarios) y de ciertos tejidos de los adultos (citoblastos de adulto). Son células indiferenciadas, lo cual significa que cuando se cultivan en el medio idóneo en el laboratorio tienen la capacidad de adquirir funciones especializadas. Los científicos crean “líneas” de citoblastos o cultivos celulares y las emplean para las investigaciones acerca de las enfermedades.

CLÍNICA PRIVADA –  Llamada en algunos casos hospicio o asilo, es una organización que provee ayuda médica, emocional, espiritual, y social frecuentemente en el domicilio del paciente cuando su expectativa de vida bordea los seis meses. Si una persona califica para Medicare Parte A y padece una enfermedad terminal, Medicare  paga por la atención en clínica u hospicio, incluyendo medicamentos para el control de los síntomas y analgésicos, asistentes personales y amas de casa, y consejería espiritual, entre otros servicios. Para los detalles sobre los servicios cubiertos, pagos de tarifas, ver la hoja informativa de HHS en: www.cms.hhs.gov/MLNProducts/downloads/hospice_pay_sys_fs.pdf

Cobertura sin deducible – Planes de seguro que ofrece prestaciones sin exigir el pago previo de un deducible.

COBERTURA UNIVERSAL – Cobertura de salud para todas las personas, sea mediante programas financiados pública o privadamente.   

COBRA,  Ley general consolidada de reconciliación del presupuesto de 1985 – Conforme a una parte de esta ley, los ex empleados de empresas con 20 o más trabajadores tienen derecho a continuar recibiendo cobertura bajo un plan de grupo por hasta 18 meses luego de su cesantía si es que pagaran por el costo total de la cobertura. Para mayor información, ingrese a:   www.dol.gov/ebsa/newsroom/fscobra.html.

Coeficiente de pérdida - Cociente de la suma de dinero pagada por una aseguradora para atender los reclamos dividida por las primas cobradas por un tipo particular de póliza. Un coeficiente de pérdida bajo indica que una proporción pequeña de las primas se destinó a pagar las prestaciones; por el contrario, un coeficiente de pérdida alto revela que un porcentaje elevado del dinero de las primas se destinó a pagar dichas prestaciones.

Compañía aseguradora - Entidad que puede suscribir o administrar una variedad de programas de prestaciones médicas. Puede ser una aseguradora o un plan de atención gestionada.

Compartición de los costos - Todo pago que el paciente hace de su bolsillo para liquidar una parte de los costos de los servicios cubiertos por el seguro. Son ejemplos de ello los deducibles, el coaseguro, los copagos y las cuentas por el saldo adeudado.

Comunidad para jubilados con asistencia continua (CJAC) - Comunidad de vivienda para proporcionar distintos grados de asistencia a largo plazo bajo contrato. Los servicios suelen incluir ayuda doméstica, apoyo en un establecimiento con asistencia para la vida cotidiana y atención en un hogar de ancianos.

CONECTOR – Ver cambios en el seguro de salud.

Conjunto de Datos e Información sobre los Planes Médicos de los empleadores (hedis) – Conjunto de medidas estandarizadas del desempeño de los planes médicos que permite hacer comparaciones sobre calidad, acceso, satisfacción de los pacientes, afiliación, utilización, finanzas y gestión de los planes médicos. El HEDIS fue creado por empleadores, OMAS y el Comité Nacional de Garantía de la Calidad (NCQA).

Contratación directa - Método para prestar servicios médicos a los empleados asegurados y sus familias por proveedores de seguro colectivo que establecen un contrato directamente con el empleador, con lo cual se deja fuera al “intermediario”, es decir, la compañía de seguros.

Contrato circunscrito a los servicios administrativos (CCSO) - Contrato que se celebra generalmente entre una aseguradora y un plan autofinanciado o un grupo de prestadores de servicios por el cual la empresa aseguradora o gestora se ocupa solamente de los servicios administrativos (por ej., cobranzas, diseño de los planes, gestión de los reclamos, mercadeo) y no asume ningún riesgo. Ver también auto aseguramiento

Copago – Ver: coaseguro.

Coaseguro o copago - Porción de la cuenta por un servicio médico que no es cubierta por la póliza de seguro médico del paciente y, por lo tanto, debe ser pagada por este de su bolsillo. El coaseguro es un tanto por ciento, por ej., 10 por ciento del cargo total hasta un máximo especificado. Por contraposición, el copago es una cantidad fija, por ej., $5 por visita al consultorio.

Crédito impositivo por adelantado - Subsidio para ayudar a pagar el seguro médico que se puede hacer efectivo cuando hay que pagar la prima, sin tener que esperar a presentar la declaración de impuestos a fin de año. Ver también crédito impositivo.

Crédito tributario reembolsable - Es una forma de otorgar una subvención tributaria a una persona o empresa, aun si no debe impuestos (ver crédito tributario). Si la persona no adeuda impuestos, el gobierno le envía (a ella o a un tercero) un cheque por el monto del crédito tributario reembolsable.

Crédito tributario - Cantidad fija que puede restarse del monto de los impuestos adeudados. Según algunas propuestas de reforma de la asistencia sanitaria, estos créditos se otorgarían a las personas o familias de ingresos moderados para subvencionar las primas del seguro médico. Un crédito tributario ejerce un efecto mucho más progresivo que una deducción tributaria por la misma cantidad, puesto que el valor de ésta es mayor para las personas cuyas tasas tributarias (y generalmente sus ingresos) son más altas.  

CREDITO TRIBUTARIO PARA COBERTURA DE SALUD –  Un crédito tributario reembolsable que se paga mensualmente, o anualmente cuando la persona declara sus impuestos, para ayudar a ciertos trabajadores, jubilados y sus familias a pagar sus primas de seguro.

Cualquier prestador de servicios que esté dispuesto - Requisito —prescrito generalmente por una ley estatal— de que una organización de asistencia gestionada tiene que aceptar cualquier prestador de servicios con licencia que esté dispuesto a satisfacer las condiciones impuestas por el contrato de un plan determinado, al margen de que la organización desee o necesite contratar los servicios de dicho prestador. Los grupos de asistencia gestionada suelen considerarla una legislación “en contra de la asistencia gestionada”.

Cuenta de ahorros para gastos de salud (CAGS) - Un tipo de plan de seguro médico semejante a los ARGS (ver la definición correspondiente), pero que son propiedad de los trabajadores. Una CAGS es una cuenta exenta de impuestos vinculada con un plan de seguro médico con un deducible elevado. Cualquier empleador puede ofrecer una CAGS y tanto él como el empleado pueden contribuir a ella; las personas que trabajan por su cuenta pueden también abrir una de estas cuentas. El trabajador tiene que pagar todos los servicios hasta que se alcanza el valor del deducible (en 2009, un mínimo de $1.050 para la cobertura individual y $2.100 para la familiar). El trabajador puede retirar dinero de la CAGS para pagar los servicios médicos por debajo del deducible. Una vez que se alcanza el deducible, empieza la cobertura normal. Los fondos que no se usan pueden traspasarse al finalizar el año. A diferencia de los ARGS, el empleado se puede llevar su CAGS cuando cambia de trabajo. Ver también arreglo de reembolso de gastos de salud y cuenta de ahorros para gastos médicos.

Cuenta de ahorros para gastos médicos (CAGM) - Opción de seguro médico que consiste en una póliza de seguro, con un deducible elevado,  vinculada a una cuenta de ahorros exentas de impuestos. Las pólizas de CAGM sancionadas en 1996 han sido sustituidas en gran medida por las cuentas de ahorros para gastos de salud (ver la definición correspondiente).  

Cuenta del saldo adeudado - Cuenta que el prestador de servicios le presenta a una persona asegurada por los cargos que sobrepasan la cantidad pagada por el plan  de seguro médico o la aseguradora.

Cuenta personal de ahorro para gastos médicos en la jubilación (ver cuenta de ahorros para gastos médicos)

Cuentas de oportunidad para gastos médicos (COGM) - Un tipo de cuentas de ahorros para gastos de salud de los beneficiarios de Medicaid creadas por la Ley de reducción del déficit de 2005 (ver la definición correspondiente). Los estados pueden efectuar depósitos anuales en la cuenta hasta por $2.500 por adulto y $1.000 por niño y ese dinero se usará para sufragar los gastos médicos que no estén cubiertos por el seguro médico de deducible alto al que está vinculada la cuenta. A partir del 1º de enero de 2007, hasta 10 estados podrán iniciar proyectos de demostración de las COGM. Compárese con cuentas de ahorros para gastos de salud y arreglo de reembolso de gastos de salud

Cuidador familiar - Cónyuges, hijas, nueras, hijos y otros familiares y amigos que de manera voluntaria ayudan con el cuidado personal, la gestión de los medicamentos y una variedad de asuntos domésticos y económicos. A veces se denominan “cuidadores informales” y se calcula que el valor de la atención de largo plazo que proporcionan ronda los $77.000 millones al año.

D

Deducción por el seguro médico de las personas que trabajan por cuenta propia - Las personas que trabajan por cuenta propia y sus familias pueden deducir de los impuestos todos los pagos del seguro médico, incluidas las primas, cuando calculan sus ingresos anuales para los fines del pago de impuestos, siempre y cuando esos pagos sobrepasen el 7,5 por ciento del ingreso bruto ajustado.

Deducción tributaria - Cantidad que puede restarse de los ingresos imponibles si se destina a una finalidad determinada. Actualmente, las empresas y las personas que trabajan por su cuenta pueden deducir el costo del seguro médico proporcionado a los empleados, pero los gastos de salud (incluido el seguro) son una deducción para las familias con seguro médico colectivo sólo después que alcanzan el 7,5 por ciento de los ingresos.

Deducible - Una cantidad fija, expresada por lo común en una tarifa anual en dinero, que el beneficiario tiene que pagar directamente al proveedor antes de que el plan de seguro médico empiece a pagar cualesquiera costos de los servicios médicos cubiertos.

Derecho de conversión - Derecho que se le concede a una persona afiliada a un seguro colectivo de cambiar a una póliza de cobertura individual, sin tener que presentar pruebas médicas de asegurabilidad, al terminar la cobertura colectiva. Los derechos de conversión se conceden a muchos trabajadores de conformidad con la Ley general unificada de reconciliación del presupuesto de 1985 (ver la definición correspondiente), y a otros por la Ley de transferencia y responsabilización del seguro médico de 1996 (ver la definición correspondiente).

Desplazamiento - Fenómeno por el cual los programas públicos o las ampliaciones de estos que pretenden hacer llegar la cobertura a los no asegurados incitan a algunos empleadores a suspender la cobertura del seguro médico, al tiempo que instan a sus empleados a aprovechar el subsidio público ampliado.

Detención de las pérdidas - Ver tope o límite máximo de los gastos en efectivo.

Dinero en efectivo y orientación psicosocial - Programa de demostración por exención de atención prolongada creado por Medicaid que permite a ciertos beneficiarios de este seguro comprar su propia asistencia y los servicios conexos. Medicaid paga una cantidad mensual cuya cuantía se fija después de evaluar la necesidad que tiene el beneficiario de servicios comunitarios de atención prolongada. A partir de 2007, los estados podrán implantar, sin necesidad de exención, programas semejantes con un límite máximo de gasto para pagar los costos de los servicios de atención personal dirigidos por el propio paciente. Para más información, ver el capítulo 7, Atención a largo plazo.

Distribución de riesgos - Método por el cual el riesgo económico de asegurar a un grupo es compartido por los patrocinadores y compradores del plan, que suelen ser las organizaciones de atención gestionada y los estados. Al contrario, los planes de seguro de enfermedad tradicionales asumen todos los riesgos de prestar la asistencia pagada mediante las primas.

E

EFICIENCIA COMPARATIVA – Investigación que compara el rendimiento, o la “eficiencia comparativa” de las terapias alternativas para una misma condición médica. Hay quienes creen que la investigación sobre la eficiencia comparativa  podría llevar a tomar mejores decisiones en la materia y así mejorar la calidad de la atención, mejorar la eficiencia, y por último, potenciar el ahorro  en todo el sistema de salud.


Emisión garantizada - Requisito según el cual los planes de seguro médico no pueden rechazar la cobertura a ningún solicitante basándose en sus antecedentes médicos. Por ejemplo, a tenor de la ley federal, a las pequeñas empresas que compran un seguro médico no se les puede negar la cobertura porque en su plantilla haya trabajadores enfermos. Aun así, los seguros pueden ajustar las primas basándose en los antecedentes médicos u otros factores. Las pólizas de seguro médico que se rigen por una cláusula de “renovabilidad garantizada” no pueden ser canceladas  por causa del estado de salud del beneficiario.

Empleadores (HEDIS) - Conjunto de medidas estandarizadas del desempeño de los planes médicos que permite hacer comparaciones sobre calidad, acceso, satisfacción de los pacientes, afiliación, utilización, finanzas y gestión de los planes médicos. El HEDIS fue creado por empleadores, OMAS y el Comité Nacional de Garantía de la Calidad (NCQA).

Enfermedad catastrófica - Afección muy grave y de tratamiento costoso que puede ser mortífera o causar incapacidad de por vida, y cuyo tratamiento acarrea graves penurias económicas.

Enfermedad crónica - Enfermedad que no mejora, dura por lo menos un año o reaparece y puede generar necesidades de asistencia prolongada. Son ejemplos de esta clase la enfermedad de Alzheimer, la artrosis, la diabetes sacarina, la epilepsia y ciertas enfermedades mentales.

Enfermedad de Lou Gehrig - Enfermedad mortal del sistema nervioso llamada por los médicos esclerosis lateral amiotrófica; ataca las células nerviosas y ocasiona su degeneración gradual hasta acabar en la pérdida del control de los músculos. La mayoría de los enfermos pierden la capacidad de respirar por sí solos en el plazo de 3 a 5 años desde la aparición de los síntomas. Las personas que se consideran aptas para recibir las prestaciones en efectivo de la Seguridad Social por discapacidad (ver la definición correspondiente) a causa de esta enfermedad pueden tener derecho a recibir inmediatamente los servicios de Medicare, sin tener que esperar los dos años que normalmente se exigen tras recibir dichas prestaciones.

Enfermedad preexistente - Enfermedad física o mental de una persona que ésta conoce antes de contratar una póliza de seguro. Las aseguradoras pueden elegir no cubrir el tratamiento de dicha enfermedad, al menos durante un período, pueden aumentar las tarifas debido a ella o pueden negar la cobertura por completo.

ENFERMEDADES SIMULTÁNEAS  - Como su nombre lo indica, son enfermedades que coexisten con la enfermedad primaria en el paciente (por ej., la hipertensión arterial coexiste a menudo con muchas afecciones como las cardiopatías, la nefropatía terminal y la diabetes sacarina).

Enfermera titulada - Enfermera (o enfermero) titulada con experiencia académica y clínica avanzadas que le permiten diagnosticar y tratar la mayoría de las enfermedades comunes y muchas crónicas, ya sea en forma independiente o sea como parte de un equipo de asistencia sanitaria. La enfermera titulada presta alguna atención previamente ofrecida sólo por médicos y en la mayoría de los estados está facultada para prescribir medicamentos.

Enmienda de Hyde - Ley federal sancionada en 1980 que cada año se anexa a los proyectos de ley de asignaciones del presupuesto; prohíbe el uso de los fondos federales de Medicaid para el aborto, excepto en los casos en que esté en peligro la vida.

Equipo médico duradero (EMD) - Dispositivos médicos tales como sillas de ruedas, cilindros de oxígeno y monitores de apnea.

Escala de valores relativos (EVR) - Índice que asigna distintos pesos a cada servicio médico. Los pesos representan la cantidad relativa que deberá pagarse por cada servicio. Para calcular los honorarios que corresponden a un servicio particular, el índice de ese servicio se multiplica por una cantidad monetaria constante (el factor de conversión).  Medicare usa una escala de esta clase para calcular los pagos a médicos.

Escala de valores relativos basada en los recursos (EVRBR) - Forma en que Medicare determina cuanto le paga a los médicos, basándose en los costos de los recursos necesarios para prestar un servicio cubierto por el propio programa. El EVRBR divide el costo de prestar los servicios en tres componentes - el trabajo del médico, los gastos del consultorio y el seguro profesional. El pago de Medicare a los médicos se determina multiplicando los costos combinados por un factor de conversión fijado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, haciendo ajustes para tener en cuenta las diferencias geográficas en el costo de los recursos. El trabajo del médico generalmente representa el 50 por ciento del valor y los gastos del consultorio equivalen a 45 por ciento.

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) - Ver enfermedad de Lou Gehrig.

Establecimiento de asistencia intermedia para retrasados mentales (EAIRM) - Institución que brinda diagnóstico, tratamiento o rehabilitación a las personas con retraso mental o trastornos afines. Ofrece un entorno residencial protegido, evaluaciones constantes, supervisión durante las 24 horas y servicios médicos. En el ámbito de Medicaid, los estados pueden cubrir los servicios prestados por un EAIRM.

Establecimiento de asistencia para la vida cotidiana (EAVC) - Residencia colectiva que ofrece asistencia las 24 horas para las personas que necesiten cierta ayuda con las actividades de la vida cotidiana (ver la definición correspondiente), pero que no requieren el grado de asistencia médica y de enfermería que ofrecen los establecimientos de enfermería calificada (ver la definición correspondiente).

Establecimiento de enfermería calificada (EEC) - Institución que ofrece servicios de enfermería calificada similares a los de un hospital, como inyecciones intravenosas y fisioterapia aplicados por personal profesional, para ayudar en la rehabilitación de enfermos que han estado hospitalizados. Los EEC difieren de los hogares de ancianos o los establecimientos de enfermería, concebidos principalmente para ayudar a los ancianos y las personas discapacitadas en las tareas de la vida cotidiana (ver asistencia de custodia). Medicare no cubre la asistencia de custodia en los hogares de ancianos; no obstante, sí cubre la asistencia de enfermería calificada, la rehabilitación y la asistencia de custodia conexa en los EEC. Medicaid cubre la asistencia en todos los establecimientos asistenciales certificados por el propio programa.

EVENTOS PREVENIBLES (NEVER EVENTS ) - El Foro Nacional de la Calidad ha identificado 28  sucesos que  nunca debieron haber ocurrido en un hospital y que pueden ser prevenibles. Estos eventos incluyen los quirúrgicos, de productos o dispositivos, o criminales. Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron en enero de 2009 que Medicare dejaría de pagar por tres tipos de eventos prevenibles, a saber, procedimientos invasivos equivocados, procedimientos invasivos practicados en una parte equivocada del cuerpo y procedimientos invasivos practicados en un paciente equivocado.

Examen de la utilización - Examen de los servicios de asistencia sanitaria prestados —en particular, remisiones a especialistas, uso de las salas de urgencias y hospitalizaciones— por una aseguradora para evaluar su conveniencia, necesidad y calidad. El examen puede realizarse antes, durante o después de prestar la atención.

Exención 1115 de Medicaid - Permiso especial concedido a los estados de acuerdo con la sección 1115(a) de la Ley de seguridad social, que permite la exención de cualquier disposición de la ley de Medicaid para llevar a cabo proyectos de demostración “que ofrezcan la probabilidad de ayudar a promover los objetivos” del programa. Las exenciones para proyectos de demostración se conceden con fines de investigación, para poner a prueba una mejora de los programas o para investigar un tema de interés para la HCFA.

 Exención de la sección 1115 - Ver exención 1115 de Medicare.

Exenciones de la sección 1915(b) y ( c) de Medicaid - Con arreglo a lo dispuesto en la sección 1915(b) de la Ley de la Seguridad Social, el Secretario de Salud y Servicios Sociales puede eximir de cualquier disposición de la ley de Medicaid que impida a los estados limitar la capacidad de elegir proveedores. Los estados suelen ampararse en las exenciones de la sección 1915(c) con la esperanza de controlar los costos mediante la atención gestionada. En conformidad con la sección 1915(c), el Secretario puede permitir que los estados obtengan fondos de contrapartida para los servicios de atención a largo plazo prestados a los beneficiarios de Medicaid en el domicilio y en la comunidad. Las exenciones son efectivas durante dos años.

Exenciones de la sección 1915(b) y (c) - Ver exenciones de la sección 1915(b) y (c) de Medicaid.

Expediente médico electrónico - Expediente computadorizado que contiene información sobre atención médica. Puede incluir datos clínicos, personales o administrativos. Se conoce también como expediente médico computadorizado.

F

Facturación en bloque - El uso de un solo cargo para abarcar un grupo de servicios sanitarios afines. Compárese con facturación por separado.

Facturación por separado - Facturación por separado de unidades de servicio médico cuyo precio podría darse globalmente ("facturación en bloque"). En el caso de la gestión de reclamos, se denomina así a la práctica de ciertos proveedores de facturar por separado servicios de asistencia sanitaria que deben combinarse según las normas del sector o las prácticas aceptadas.

Fondo común de alto riesgo - Fondo común subsidiado de seguro de salud organizado por muchos estados con el fin de proporcionar cobertura a las personas a las que se les ha negado el seguro médico a causa de una enfermedad o cuyas primas son considerablemente más altas que el promedio debido a su estado de salud o a su historial de solicitudes de reembolso.

Fondo común de compra - Grupo de personas, empresas o asociaciones que se juntan para acrecentar su poder de negociación y así conseguir primas más bajas de los planes de seguro médico por comparación con las que conseguirían cada una por su cuenta; además, de esa manera también se mancomunan los riesgos de las personas enfermas y las sanas.

Fondo Fiduciario del Seguro Médico Suplementario (SMI) - Fondo fiduciario de Medicare del que se pagan los procedimientos y tratamientos efectuados por los médicos en las salas de consulta externa de los hospitales, los centros de cirugía ambulatoria y otros establecimientos que no son hospitalarios; la mayor parte de los servicios de asistencia sanitaria a domicilio; el equipo médico duradero, como las sillas de ruedas; y la nueva prestación de medicamentos recetados. La cuenta del SMI se financia con las primas de los beneficiarios (25 por ciento) y los ingresos generales (75 por ciento).

Fondo Fiduciario para el Seguro de Atención Hospitalaria (FFSAH) - Fondo fiduciario de la parte A de Medicare que paga los servicios prestados a los pacientes internados en un hospital; la atención de enfermería calificada hasta por 100 días después de la hospitalización; y ciertos servicios prestados por proveedores de asistencia a domicilio, centros de cuidados paliativos y establecimientos de rehabilitación para los ancianos y las personas con discapacidad permanente. El fondo se financia mediante un impuesto exclusivo sobre la nómina de sueldos y se calcula que los gastos superarán los ingresos en 2008. Se anticipan que el crecimiento anual del déficit agotará las reservas del fondo para 2019. Ver también fondo fiduciario.

Fastos de administración de los programas . Las ganancias que no se necesitan en un año determinado se invierten en bonos especiales del gobierno que no son comercializables; por lo tanto, los fondos fiduciarios representan el valor total, incluidos los intereses devengados, de todos los superávit y déficit anuales anteriores del programa. La Seguridad Social tiene dos fondos fiduciarios - el Fondo Fiduciario para las Personas Mayores y los Supérstites, que paga las prestaciones de jubilación y a los supérstites, y el Fondo Fiduciario del Seguro de Discapacidad, que paga las prestaciones por discapacidad. Medicare también tiene dos fondos fiduciarios - el Fondo Fiduciario para el Seguro de Atención de Hospital (SAH), que paga la atención de los pacientes hospitalizados y los servicios conexos, y el Fondo Fiduciario del Seguro Médico Suplementario (SMS), que paga los servicios médicos y a los pacientes ambulatorios. Los gastos en medicamentos recetados de la parte D de Medicare se pagan del Fondo Fiduciario del SMS. Véanse Fondo Fiduciario para el Seguro de Atención Hospitalaria y Fondo Fiduciario del Seguro Médico Suplementario. 

Formulario - Lista de determinados productos farmacéuticos, y su posología, confeccionada por los planes de seguros; suelen tener la finalidad de incluir una amplia variedad de medicamentos recetados que también sean rentables para la asistencia de los pacientes. Con frecuencia se pide a los médicos recetar los productos del formulario preparado por los planes de seguro, los gestores de prestaciones farmacéuticas o las OMAS a que están afiliados.

Franjas tarifarias - Cantidades en que pueden variar las tarifas de seguro para una clase específica de asegurados. Todos los estados tienen leyes que reglamentan las prácticas de tarifación de las aseguradoras, y muchos estados actualizan periódicamente estas leyes con propuestas de reformas pequeñas del mercado de seguros colectivos para restringir o favorecer las variaciones permisibles.

G

Gasto por debajo del nivel - Proceso por el cual las personas de muchos estados pueden tener derecho a recibir la cobertura de Medicaid a causa de gastos médicos elevados, por lo común cuentas de hospital o de asistencia en hogares de ancianos, que reducen sus ingresos mensuales por debajo del nivel prescrito por el estado para poder ser beneficiarios de Medicaid. La cantidad que cada persona tiene que "gastar por debajo del nivel" se establece en el momento en que se determina que reúne los requisitos para esta prestación. Ver también personas necesitadas desde el punto de vista médico.

Gestión de casos, iniciativa o médico de atención primaria (GCAP, IAP o MAP) - Programa de atención gestionada de Medicaid en el cual una persona que llena los requisitos puede usar servicios sólo con la autorización del proveedor de atención primaria que se le ha asignado. Dicho proveedor se encarga de localizar, coordinar y vigilar todos los servicios de atención primaria y otros servicios médicos para los afiliados. El pago se hace generalmente sobre la base de honorarios por servicios prestados.

gestión de casos - Proceso mediante el cual un plan de seguro médico identifica a una serie de personas aseguradas que presentan necesidades de salud específicas, y luego elabora y pone en práctica un plan para lograr el mejor resultado para los pacientes de la manera más rentable.

Gestor de prestaciones farmacéuticas (GPF) - Empresa que establece un contrato con aseguradoras y empleadores para administrar las prestaciones de medicamentos recetados de los afiliados o empleados. La gran mayoría de los planes de atención gestionada (ver la descripción correspondiente) emplean los servicios de estas compañías gestoras.

Grupo cerrado o acceso cerrado - Término que describe los planes de seguro médico en los cuales los afiliados sólo pueden recibir, excepto en caso de urgencia, servicios de ciertos proveedores. Son ejemplos de ello las OMAS de grupo y las OMAS con plantilla propia (véanse las definiciones correspondientes).

Grupo de diagnósticos afines (GDA) - Sistema para determinar los pagos a los hospitales, empleado en el marco del sistema de pago predeterminado (SPP) de Medicare y por otros pagadores públicos y privados. El sistema de GDA clasifica a los pacientes en grupos de acuerdo con el diagnóstico principal, los tratamientos y otros criterios pertinentes. A los hospitales se les paga lo mismo por cada caso clasificado en un GDA, independientemente del costo efectivo del tratamiento.

Grupo médico abierto o acceso abierto - Tipo de auto remisión que permite a los inscritos en un plan de seguro médico recurrir a proveedores participantes para atención médica especializada sin necesidad de que los remita un médico de atención primaria u otro médico.

Guardián  o gestor de la asistencia - Profesional sanitario, por lo común un médico de atención primaria, que coordina, gestiona y autoriza todos los servicios de asistencia sanitaria que se le prestan a una persona cubierta por un seguro médico. A menos que haya una situación de urgencia, el guardián debe autorizar previamente las remisiones a especialistas, las hospitalizaciones y las pruebas de laboratorio y estudios radiológicos.

H

HOGAR MÉDICO – Ver hogar médico enfocado en el paciente.

HOGAR MÉDICO ENFOCADO EN EL PACIENTE – Un enfoque para la prestación de servicios de atención primaria mediante la creación de un establecimiento que facilite la colaboración entre los pacientes individuales y su personal médico. Este enfoque para la atención está apoyado por registros, informática de salud, intercambio de información sobre salud, y otros medios que garanticen a los pacientes el obtener la atención indicada donde y cuando ellos la necesiten y la quieran en un ambiente cultural y lingüístico apropiado. Para ver más, visite la descripción NCQA en: http://www.ncqa.org/tabid/631/Default.aspx.
 

Honorarios por servicios prestados - Método de pagar a los prestadores de asistencia sanitaria por cada servicio médico que prestan, en vez de pagarles un sueldo o por el método de capitación.

Hospital de acceso limitado (HAL) - Hospital que proporciona servicios limitados, está localizado en zonas rurales y cumple determinados requisitos en cuanto a tamaño, ubicación y otras características. Los HAL se rigen por normas menos rigurosas en cuanto a la dotación de personal y reciben rembolsos de Medicare sobre la base de sus costos efectivos, en vez de hacerlo con arreglo a los pagos más comunes (y menos favorables) ligados a los costos promedio del tratamiento para un diagnóstico determinado.

Hoyo de la rosca –  Vacío en la cobertura de los medicamentos recetados según la parte D de Medicare. Este programa paga el 75 por ciento de los gastos anuales del beneficiario en medicamentos hasta $2.405, y después de esta cantidad hay una laguna de la cobertura - el hoyo de la dona. La cobertura se reanuda cuando el gasto total en medicamentos alcanza $4.500(en 2010-2011), y a partir de esta cifra Medicare paga el 95 por ciento de los costos del beneficiario en medicamentos hasta el final del año. (Véanse los detalles en el capítulo 7, Medicare.)

I

Impuesto sobre la nómina - Impuesto consistente en un porcentaje fijo aplicado a sueldos y jornales. El impuesto de la Seguridad Social que financia tanto las prestaciones en efectivo como la parte A de Medicare es un impuesto sobre la nómina de 7,65 por ciento para empleadores y empleados por igual. De esa suma, 1,45 por ciento de cada parte, o sea, un total de 2,9 por ciento de la nómina de sueldos, se asigna a Medicare.

Índice de la cesta de la compra - Índice de la variación anual en los precios de una serie determinada de bienes y servicios que los proveedores han usado para producir servicios de salud. También se denomina índice de los precios de producción.

Índice de precios al consumidor (IPC) - Medida estadística del cambio anual del costo que deben pagar los trabajadores para comprar en el mercado una cesta de bienes y servicios. Se expresa como un porcentaje del costo de estos bienes y servicios durante un periodo de base. El IPC también se conoce como índice de precios al menudeo o índice del costo de vida.

INFORMÁTICA DE SALUD – Información de base electrónica. Contiene datos clínicos, demográficos y/o administrativos. Se la conoce también como información computarizada del paciente.

Ingreso suplementario de seguridad (ISS) - Programa federal para apoyar los ingresos de las personas discapacitadas que perciben ingresos bajos, los ancianos y los ciegos. El derecho a recibir los pagos mensuales en efectivo del ISS no depende de los empleos que se han tenido ni de las aportaciones a un fondo fiduciario. Cuando se reúnen los requisitos para recibir el ISS por lo común se tiene derecho también a Medicaid.

Intermediario fiscal - Contratista privado que paga las facturas de hospital en nombre de Medicare.

Investigación de resultados - Investigación que intenta evaluar determinados servicios de salud vigilando y analizando los resultados clínicos (por ej., muerte, enfermedad, capacidad de funcionar) de diversos tratamientos.

L

Ley de Igualdad en la Salud Mental MHPA – Un ley que exige a los planes de salud de grupos con más de 50 empleados garanticen que los requisitos financieros y limitaciones de tratamientos  aplicables a los beneficios de salud mental/abuso de sustancias  ya no son más restrictivos que los requisitos predominantes y limitaciones puestas sustancialmente en todos los beneficios médicos y quirúrgicos. La ley de igualdad de Wellstone – Dominici aplica a los cambios de beneficios de los planes de salud después del 3 de octubre de 2009.

Ley de mejoramiento y modernización de la receta de medicamentos por Medicare de 2003 (MMA) - Ley sancionada en diciembre de 2003 que proporciona a los jubilados y las personas discapacitadas afiliadas a Medicare una prestación de medicamentos recetados, que se les facilita por medio de planes privados y autónomos de medicamentos recetados o de planes de atención gestionada que integran las prestaciones de las partes A y B (Ver Medicare Advantage). La ley amplió la variedad de planes de atención gestionada de Medicare y cambió los métodos de pago. También dispuso la implantación de un programa provisional mediante una tarjeta de descuento para los medicamentos recetados, con el fin de ayudar a pagar éstos hasta que entrara en vigor la parte D en enero de 2006. Para obtener más información, ver - www.kff.org/medicare/med011604pkg.cfm.

Ley de reducción del déficit de 2005 (DRA) - La DRA introdujo cambios considerables en el programa Medicaid; por ejemplo, permitir que los estados aumenten las primas y la compartición de costos de las familias y basar las prestaciones en los planes privados. También restringió las transferencias de bienes para la atención a largo plazo e impuso un límite máximo de $500.000 al patrimonio inmobiliario. Una disposición de esta ley que entró en vigor el 1º  de julio de 2006 exige que los beneficiarios de Medicaid presenten pruebas de ser ciudadanos al solicitar o renovar sus prestaciones. Para obtener más información, ver - www.kff.org/medicaid/7465.cfm.

Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados (ERISA) - Esta ley, sancionada en 1974, tenía como objetivo original proteger los derechos de pensión de los trabajadores. También establecía requisitos federales de notificación y revelación para la mayoría de los seguros médicos privados para empleados. De conformidad con la ERISA, las empresas que pagan directamente las prestaciones médicas de sus trabajadores (por ej., mediante el auto aseguramiento y asumiendo la totalidad o la mayor parte del riesgo económico)  quedan exentas de los reglamentos e impuestos estatales en materia de seguros. También impone un límite a la capacidad de los trabajadores para demandar a la aseguradora. Para obtener más información, ver - www.dol.gov/dol/topic/health-plans/erisa.htm.

Ley de transferencia y responsabilización del seguro médico (HIPAA) - Ley federal de 1996 que protege en cierta medida a las personas empleadas y sus familias contra la posible discriminación en materia de cobertura médica basada en sus antecedentes médicos o su estado de salud actual. En general, la ley garantiza el derecho a renovar la cobertura médica, pero no restringe el precio de las primas que las aseguradoras pueden cobrar. La HIPAA no sustituye la función de los estados como reguladores primarios de los seguros. La HIPAA también requiere la recopilación de cierta información de asistencia médica por los proveedores de esta y protege el carácter privado de esa información. Para obtener más información, ver - www.hhs.gov/ocr/hipaa/.

Ley general unificada de reconciliación del presupuesto de 1985 (COBRA) - Esta ley incluye una parte que otorga a los ex empleados de empresas que tienen 20 o más trabajadores el derecho a seguir recibiendo la cobertura del seguro médico colectivo durante 18 meses después de su separación de la empresa, siempre y cuando paguen el costo total de la cobertura. Para obtener más información, ver - www.dol.gov/ebsa/newsroom/fscobra.html

Límite superior de los pagos (LSP) - Límite reglamentario federal que rige la cantidad que los estados pueden pagar a los establecimientos públicos por los servicios que prestan en nombre de Medicaid. El LSP suele ser la tarifa que Medicare pagaría por ese mismo servicio. En algunos casos, los estados solicitan fondos federales de contrapartida en cantidades que exceden la tasa promedio de rembolso estatal de Medicaid y usan los ingresos así obtenidos para costear otros bienes o servicios. Ver también transferencia entre gobiernos.

M

Mandato - Este término se usa con dos sentidos en la esfera de la política sanitaria. 1) Mandato de empleadores o individual, en el cual el gobierno impone un requisito a algunos o todos los empleadores para que ayuden a pagar la cobertura de seguro de sus trabajadores (y, a veces, de la familia de éstos), o a las personas para que obtengan cobertura. 2) Mandato estatal, un requisito impuesto por los estados a las aseguradoras para que éstas incluyan, como parte de toda póliza de seguro médico que venden, la cobertura para un servicio específico, como el control del bebé sano, o a un proveedor específico, como psicólogos u optometristas.

Mandato estatal - Leyes estatales que exigen a las aseguradoras privadas que cubran determinados servicios (como la atención del lactante sano) o rembolsen la atención de ciertos proveedores (como los psicólogos). La Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados exonera de estos requisitos a las empresas auto aseguradas.

MANDATO PARA EL EMPLEADOR – Una situación de mandato federal que obliga a algunos empleadores a proveer beneficios de salud a sus empleados. Una alternativa de enfoque relacionada que se requiere de los empleadores paguen a medida que se presta la cobertura o paguen al estado o gobierno federal de tal modo que esas entidades puedan pagar por los beneficios. 

Medicaid - Programa público de seguro médico que proporciona cobertura a unos 60 millones de personas de bajos ingresos para la atención a corto y a largo plazo. Se financia con fondos estatales y federales (el gobierno federal paga al menos 50 por ciento del costo total en cada estado) y es administrado por los estados de acuerdo con pautas federales generales.

Medicare Advantage - Parte de Medicare que tiene por objeto ofrecer a los beneficiarios la opción entre la atención gestionada y otros planes privados, como son las cuentas de ahorros para gastos de salud de Medicare (ver la definición correspondiente). Conocida también como la parte C de Medicare (y anteriormente llamada Medicare + Opción), Medicare Advantage abarca organizaciones para el mantenimiento de la salud (OMAS), organizaciones de proveedores preferidos (OPP), CAGS de Medicare, OPP regionales y otras opciones. Estas opciones no existen en su totalidad en todas las zonas.

Medicare - Programa federal de seguro médico para prácticamente todas las personas de 65 años de edad en adelante, y para las personas con discapacidad permanente menores de dicha edad, las cuales adquieren el derecho al recibir el seguro de discapacidad de la Seguridad Social (ver la definición correspondiente).

Medicare + OPCIÓN - Ver Medicare Advantage.

Medicina basada en pruebas científicas - Uso de los mejores datos clínicos actuales para tomar decisiones con respecto a la atención de cada paciente, a menudo con la ayuda de la tecnología de la información. Se tienen en cuenta las preferencias de los pacientes y los conocimientos clínicos.

Medicina defensiva - Práctica de los profesionales de la asistencia sanitaria consistente en solicitar pruebas que pueden ser innecesarias, lo cual se hace como una protección excesiva contra las demandas por negligencia médica.

Médico de atención primaria - Es el  médico —general, de familia, pediatra, algunos internistas y ginecobstetras— que actúa como el primer punto de contacto del paciente con el sistema de asistencia sanitaria y coordina la atención médica que se le brinda.

MEDICINA SOCIALIZADA – Un sistema de salud en el que todo el personal de salud y todas las instalaciones de salud incluyendo médicos y hospitales, trabajan para el gobierno  y reciben sus salarios del gobierno.  Los médicos de la Administración de los Veteranos y de las Fuerzas Armadas trabajan dentro de esta modalidad y sus  hospitales la apoyan. Este sistema también existe en Gran Bretaña y España.

Morbilidad - Determinación de la incidencia y gravedad de enfermedades y accidentes en una clase bien definida de personas.  

Mortalidad – Tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en general o por una causa determinada.

N

Necesario por razones médicas - Descripción de servicios o suministros necesarios para preservar y mantener el estado de salud de un paciente, según las normas locales de ejercicio de la medicina. La posibilidad de que a pacientes afiliados a planes de atención gestionada se les nieguen servicios necesarios por razones médicas puede ser un tema de debate. Para resolver estos problemas, muchos planes cuentan con procesos para el recurso de apelación y la presentación de quejas (véanse las definiciones correspondientes).  

Nefropatía terminal - Enfermedad de los riñones tan grave que requiere diálisis de por vida o trasplante de riñón. Las personas de cualquier edad aquejadas de nefropatía terminal tienen derecho a Medicare.

O

OMAS con plantilla propia - organización para el mantenimiento de la salud que presta servicios por conducto de médicos asalariados empleados por ella exclusivamente para atender a sus afiliados. Ver también organizaciones para el mantenimiento de la salud, OMAS de grupo y OMAS de red.

OMAS de grupo - OMAS que establece un contrato con un solo grupo de especialistas médicos para que estos atiendan a los miembros de aquella. La OMAS le paga al grupo los servicios contratados a una tarifa negociada, y el grupo se encarga de pagar a sus médicos y contratar con los hospitales la asistencia de sus pacientes. Ver también organizaciones para el mantenimiento de la salud, OMAS con plantilla propia y OMAS de red.

OMAS de red - Una OMAS que contrata varios grupos independientes de médicos para proporcionar servicios. Los proveedores pueden atender a pacientes que no son miembros de la OMAS. Ver también organizaciones para el mantenimiento de la salud, OMAS de grupo y OMAS con plantilla propia.

Opciones de Tratamiento en Secuencia para Aliviar la Depresión (STAR*D) - Es el estudio de mayor envergadura para estudiar la depresión en el país y está financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental. Examina los resultados de una variedad de tratamientos dirigidos a ayudar a los pacientes deprimidos a quedar asintomáticos. Para obtener más información, ver - http://www.mentalhealthamerica.net/go/information/get-info/research.

Organismo de asistencia sanitaria a domicilio (OASD) - Organización proveedora de asistencia sanitaria que presta servicios de enfermería calificada y de asistencia sanitaria en el domicilio. Ver también asistencia sanitaria domiciliaria y personas confinadas a su propio hogar.

Organización de atención gestionada (OAG) - Organización de atención médica, como una organización para el mantenimiento de la salud (OMAS) o una organización de proveedores preferidos (OPP) que establece un contrato para prestar servicios médicos a un grupo de afiliados a cambio de primas mensuales por el método de capitación. Los pagos a los médicos y otros profesionales en las OMAS a menudo son más bajos que los pagos de honorarios por servicios prestados. Medicare Advantage incluye OMAS, PPO y PPO regionales (véanse las definiciones correspondientes).

Organización de examen colegiado (ORC) - Ver organización para el mejoramiento de la calidad  

Organización de proveedores preferidos (OPP) - Sistema de prestación de asistencia sanitaria mediante el cual varios proveedores establecen un contrato para atender a los afiliados a un plan médico sobre la base de honorarios por servicios prestados con descuentos en las tarifas. Los proveedores aceptan los descuentos de dicha organización con la esperanza de atraer más pacientes. Los pacientes pueden usar cualquier proveedor sin necesidad de remisión, dentro o fuera de la  red, pero tienen un incentivo económico —por ejemplo, menores pagos de coaseguro— si se atienden con médicos de la lista de proveedores preferidos.

Organización para el mantenimiento de la salud (OMAS) - Plan de atención gestionada en el que se combinan la función de asegurador y de proveedor para dar a los afiliados la atención sanitaria integral mediante una red de proveedores afiliados. Los asegurados efectúan copagos limitados y por lo común tienen que escoger un médico de atención primaria que debe coordinar la atención. Las OMAS por lo general no pagan los servicios obtenidos de un proveedor que no pertenece a la red o sin la remisión del médico de atención primaria. Las OMAS suelen hacer hincapié en la prevención y en la evaluación cuidadosa de las necesidades médicas. Ver OMAS de grupo, OMAS de red y OMAS con plantilla propia.

Organización para la seguridad de los pacientes (OSP) - Organización que tiene la finalidad de mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención que reciben mediante la elaboración y diseminación de datos sobre la seguridad de los pacientes. Las OSP pueden ser públicas, como los organismos sanitarios que reúnen datos hospitalarios, o privadas, como la Comisión de Acreditación de Organizaciones de Asistencia Sanitaria, que evalúa y acredita a casi 15 000 organizaciones de asistencia sanitaria en el país.

P

Paciente ambulatorio o externo - Persona que recibe servicios médicos sin ser internada en un hospital.

Paciente interno u hospitalizado - Persona que ha sido internada en un hospital, generalmente durante al menos 24 horas.

Pagador intermediario - Organización pública o privada que paga o asegura los gastos médicos en nombre de los afiliados. La persona paga la prima y la organización intermediaria paga las cuentas del proveedor de servicios médicos en nombre de la persona. Dichos pagos se denominan pagos por tercero y se distinguen por la separación entre el individuo que recibe el servicio (la parte involucrada), el individuo o la institución que lo presta (la otra parte) y la organización que lo paga (el intermediario o tercero).

Pagar o jugar - Ver requisito de contribución del empleador.

Pago directo para la educación médica de posgrado (PDEMP) - Pago que Medicare hace a un hospital de enseñanza autorizado con el fin de ayudar a sufragar los costos de la capacitación de los residentes para que estos reciban la aprobación del consejo de la especialidad correspondiente. Los hospitales reciben pagos completos para ayudar a pagar los sueldos de los residentes, las prestaciones complementarias y las compensaciones de los médicos a cargo, los residentes en el periodo de su residencia inicial (el número mínimo de años necesarios para optar por la certificación del consejo de esa especialidad por 5 años) y la mitad de los pagos para los residentes que han finalizado su residencia inicial y se están subespecializando. Los PDEMP, que sumaron aproximadamente $ 2 500 millones en el año fiscal 2006, varían considerablemente de un hospital a otro y dependen del número de residentes en este, la cantidad específica por residente para el hospital y la magnitud de la población de pacientes internados en ese hospital que son beneficiarios de Medicare. Para obtener más información, ver - www.cogme.gov. Ver también pago para la educación médica de posgrado y ajuste indirecto para la educación médica.

Pago para la educación médica de posgrado (PEMP) - Pago que Medicare hace a los hospitales docentes para sufragar los gastos de capacitar a los residentes. Abarca el pago directo para la educación médica de posgrado y el ajuste indirecto para la educación médica, (véanse las definiciones correspondientes), que sufraga los costos de operación aumentados de un hospital docente. Aunque ambos son pagos de Medicare, también Medicaid aporta fondos considerables a la educación médica de posgrado. Para obtener más información sobre el PEMP, ver -  www.cogme.org

Pago por desempeño (PPD) - Método de pagar a los proveedores de asistencia sanitaria distintas cantidades sobre la base de su desempeño en los parámetros de calidad y eficiencia. Los incentivos para el pago pueden ser bonos o multas económicas.

Pautas federales de pobreza - Son las cantidades de los ingresos que cada febrero fija el Departamento de Salud y Servicios Sociales con el fin de determinar el derecho de una persona o familia a recibir diversos programas públicos, entre ellos Medicaid y el Programa Estatal de Seguro Médico para los Niños. A veces se las llama umbrales o líneas federales de pobreza. (Las pautas de pobreza son diferentes de los “umbrales de pobreza” de la Oficina del Censo, que se usan para los fines estadísticos del censo.) Las pautas de pobreza para 2006 pueden consultarse en -  http -//aspe.hhs.gov/poverty/06poverty.shtml.

Pautas o parámetros para el ejercicio profesional - Enunciado de los beneficios, riesgos y costos conocidos de determinados actos médicos, elaborado con el fin de dar a los médicos información sobre las opciones de tratamiento.

Periodo obligatorio - Tiempo que una persona debe, o acepta, permanecer inscrita con un determinado proveedor o grupo de proveedores o afiliada a un plan determinado de seguro médico.

Personas confinadas a su propio hogar - Situación que es necesaria para recibir los servicios de atención domiciliaria de Medicare; por lo general, se aplica al beneficiario que no puede salir de casa sin un esfuerzo excesivo y lo hace raras veces, durante  al menos 16 horas al mes, por motivos que no son de carácter médico. La Ley de mejoramiento y modernización de la receta de medicamentos por Medicare de 2003 (ver la definición correspondiente) autoriza un proyecto de demostración que incluya hasta 15.000 beneficiarios en tres estados con la finalidad de aclarar y uniformar la definición de “personas confinadas a su propio hogar”. Para obtener más información, ver - http -//aspe.hhs.gov/MITS/text/titleVII/702.html.

Personas necesitadas desde el punto de vista médico - Categoría optativa de Medicaid en la que los estados pueden incluir a personas y familias que tienen derecho a la cobertura porque afrontan gastos médicos elevados, generalmente por asistencia hospitalaria o en un asilo de ancianos. Para recibirla, las personas deben pertenecer a alguna de las categorías de derechohabientes y sus ingresos mensuales menos el monto de las cuentas médicas acumuladas debe estar por debajo de los límites de ingresos que el estado ha fijado para Medicaid. Ver también gasto por debajo del nivel.

Personas subaseguradAs  - Personas con pólizas de seguro públicas o privadas que no cubren todos los servicios de asistencia sanitaria que necesitan, lo cual ocasiona gastos de su propio bolsillo que a menudo exceden su capacidad de pago.

Plan de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage (PMRMA) - Cobertura de los medicamentos recetados según la parte D de Medicare, patrocinada por el plan Medicare Advantage.

Plan de Beneficios para los Empleados Federales (FEHBP) - Planes de atención médica que se ofrecen a los empleados del gobierno federal, que cada año pueden elegir entre varios planes privados con tarifación comunitaria. El gobierno federal paga la porción mayor del costo de la cobertura. Para obtener más información, incluida requerimientos de elegibilidad y primas para cada plan de salud, en total y por montos pagado en nombre del empleado, visite: www.opm.gov/Insure/health/index.asp

Plan de punto de servicio - Plan de atención gestionada (ver la definición correspondiente) que combina características del seguro pagado por anticipado y del de honorarios por servicios prestados. Las personas inscritas en un plan de punto de servicio deciden, en el momento que necesitan la atención, si recurren a proveedores de la red o ajenos a esta, pero por lo general tienen cobertura reducida y copagos considerables si optan por proveedores que no pertenecen a la red.

Plan de seguro médico dirigido o impulsado por el consumidor - Incluye planes  acoplados con las cuentas de gastos de salud a las que los empleadores o los individuos aportan dinero antes de los impuestos y se usan para comprar asistencia médica. Este mecanismo pretende que los empleados dejen de ser receptores para convertirse en compradores de asistencia médica para que tengan  una participación más plena en las decisiones sobre la asistencia médica y sus costos. Ver también arreglo para el rembolso de gastos de salud y cuentas de ahorros para gastos de salud.

Plan de seguro médico para asociaciones (PSMA) - Plan de seguro médico patrocinado por coaliciones empresariales y asociaciones gremiales o profesionales. Estos planes se rigen por las leyes y reglamentos estatales de los seguros médicos. A tenor de ciertas propuestas legislativas recientes, estas asociaciones se regirían principalmente por las leyes federales. Ver también plan de seguro médico de las pequeñas empresas.

Plan de seguro médico para pequeñas empresas (PSMPE) - Fondos comunes de compra para las pequeñas empresas que con frecuencia han sido objeto de propuestas en el Congreso; los PSMPE incluyen asociaciones gremiales, industriales y profesionales, así como empresas “cooperativas” o cámaras de comercio. Llamadas planes de seguro médico para asociaciones (ver la definición correspondiente) en otras propuestas, los PSMPE  han generado polémicas porque estarían exentos de algunas leyes estatales que regulan los seguros médicos.

Porcentaje federal para la asistencia médica (PFAM) - Porcentaje que se usa para determinar la cantidad de fondos federales de contrapartida para los gastos estatales de Medicaid. Por ley, dicho porcentaje no puede bajar de 50 por ciento ni sobrepasar 80 por ciento. Los porcentajes acrecentados de la asistencia médica federal, ligeramente mayores, se utilizan para determinar los pagos de contrapartida del SCHIP (ver la definición correspondiente). Estos pagos no pueden sobrepasar el 85 por ciento de los gastos del SCHIP estatal. Para obtener más información, ver - http -//aspe.hhs.gov/health/fmap07.htm.

Preferencia tributaria (para prestaciones de seguro médico) - Según la ley federal de los impuestos, las prestaciones de seguro médico pagadas por el empleador se consideran gastos de operación deducibles de éste y no son ingresos imponibles del trabajador. Esto crea incentivos para que algunos empleadores y trabajadores prefieran una compensación extra en forma de más cobertura médica en lugar de más sueldo.

Prestación definida - Modelo de prestaciones de seguro médico utilizado por un empleador o programa gubernamental en el que los servicios médicos cubiertos por el plan se estandarizan y están garantizados. El costo de proporcionar las prestaciones estandarizadas puede fluctuar. Medicare constituye un ejemplo de plan de prestaciones definidas. Compárese con aportación definida.

Prima - Costo de la cobertura del seguro médico, sin incluir cualquier deducible o copago que sea necesario.

Programa de Ahorros de Medicare (MSP) - Programa que, por intermedio de Medicaid, brinda ayuda con las primas de Medicare —y a veces con los requisitos de compartición de los costos— a los beneficiarios de Medicare con ingresos y recursos limitados que no reúnen los requisitos para recibir todos los beneficios de Medicaid. El programa abarca los beneficiarios calificados de Medicare, los beneficiarios de Medicare considerados de bajos ingresos (véanse las descripciones correspondientes) y otros grupos de beneficiarios que necesitan ayuda con la compartición de costos para tener acceso a los servicios. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible.

PROGRAMA DE COLABORACIÓN EN LA ATENCIÓN A LARGO PLAZO – Un programa que combina el seguro privado de atención a largo plazo con el acceso especial a Medicaid. Este programa alienta a los ciudadanos a comprar un monto limitado, y por lo tanto más asequible, de cobertura de LTC, con la seguridad de que ellos podrían recibir servicios adicionales de LTC a través de los programas necesarios de Medicaid luego de que su cobertura se haya extinguido, sin tener que  mermar sus activos hasta el nivel típicamente requerido para calificar a Medicad. 

Programa de Asistencia Integral de los Ancianos (PACE) - Originalmente fue un proyecto piloto de Medicare que repitió el modelo de atención gestionada desarrollado por los Servicios Médicos On Lok para Personas Mayores en San Francisco. La Ley del presupuesto equilibrado de 1997 amplió el PACE convirtiéndolo en un programa nacional permanente y creó una opción de PACE en Medicaid. El PACE se dirige a ancianos de salud muy frágil que viven en la comunidad, quienes en su mayoría tienen derecho a la cobertura de Medicare y de Medicaid. Los servicios esenciales son asistencia diurna para adultos, apoyo social, salud en el hogar, atención hospitalaria, atención en hogares para ancianos y gestión de casos para la integración de servicios de atención a corto y a largo plazo. Este programa se financia mediante capitación, y Medicare y Medicaid pagan al proveedor. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/PACE/. Ver también Proyecto On Lok.

Programa de Organizaciones para el Examen de la Calidad (OEC) - Programa por medio del cual Medicare ha contratado 53 OEC, una por cada estado, territorio y el Distrito de Columbia, para vigilar el uso de los hospitales y la calidad de la atención recibida por los pacientes de Medicare. Por ejemplo, las OEC examinan y analizan los ingresos hospitalarios para determinar la idoneidad de los servicios, basándose en la gravedad de la enfermedad del paciente y la intensidad de los servicios necesarios y los que se reciben. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/QualityImprovementOrgs.

Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP) - Programa financiado con fondos federales que permite a los estados facilitar a los beneficiarios de Medicare orientación y asistencia gratuitas acerca del seguro médico. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/Partnerships/10_SHIPS.asp.

Programa estatal de asistencia con los medicamentos (PEAM) - Programa financiado por los estados que proporciona prestaciones de medicamentos a las personas mayores y otros grupos de bajos ingresos. Antes de que entrara en vigor la parte D de Medicare, 22 estados financiaban PEAM y 6 estados habían implantado programas de exención financiados conjuntamente por los gobiernos estatal y federal (ver exención 1115 de Medicaid). Al entrar en vigor la parte D, la mayoría de los estados han empezado a proporcionar prestaciones integrales para coordinar y facilitar la afiliación de sus beneficiarios de Medicare, por ejemplo, cubriendo los deducibles, el coaseguro o el vacío de la cobertura de la parte D de Medicare. Para obtener más información, ver - www.ncsl.org/programs/health/SPAPCoordination.htm.

Programa Estatal de Seguro Médico infantil (SCHIP ) - Programa sancionado por el Congreso en 1997 que proporciona hasta $40 000 millones en fondos de contrapartida federales para que los estados los destinen a la cobertura médica de los niños no asegurados hasta septiembre de 2007. El programa está concebido para proteger a los niños no asegurados cuyas familias ganan relativamente mucho dinero para tener derecho a Medicaid, pero son demasiado pobres para pagar una cobertura privada. En su 110.a legislatura el Congreso considerará renovar la autorización del SCHIP. Para obtener más información, ver el capítulo 3, La cobertura de los niños.

PROGRAMA GREEN HOUSE® - Pequeñas comunidades de ancianos y personal asignado en un ambiente semejante al propio hogar que funciona como instalaciones de atención a largo plazo. Los centros proveen la asistencia y ayuda necesarias para cada paciente, pero se enfoca más en aspectos de la vida social que en la atención.

Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes Sacarina (NDEP) - Este programa es una iniciativa conjunta de los CDC y los NIH; ayuda a las comunidades, los proveedores de servicios y los centros de trabajo a educar a las personas y las familias con respecto a la prevención de la pre diabetes y la diabetes. Para obtener más información, ver -http -//ndep.nih.gov y también - www.cdc.gov/diabetes/ndep.

Programa ON LOK - Proyecto de San Francisco que sigue el modelo de las OMAS para prestar toda la atención a corto plazo y servicios de atención a largo plazo que necesita una población de ancianos frágiles y en riesgo de ir a parar a un hogar de ancianos. Para obtener más información, ver - www.dhs.ca.gov/director/OLTC/html/PACE.htm. Ver también Programa de Asistencia Integral de los Ancianos.

Proveedor o prestador de servicios - Cualquier profesional o institución de asistencia sanitaria que presta un servicio médico o proporciona un producto para la asistencia sanitaria. Los prestadores de servicios o proveedores más importantes son los hospitales, los hogares para ancianos, los médicos y las enfermeras.

Proveedores de tipo red de seguridad - Proveedores cuyo objetivo primordial es prestar servicios a las personas que tienen bajos ingresos o carecen de seguro médico, como los centros de salud comunitarios o para trabajadores migratorios y los hospitales públicos. Ver centro de salud comunitario.

Prueba de medios económicos - Determinación del derecho a recibir beneficios gubernamentales que se basa en la falta de medios económicos de una persona según la cuantificación de sus ingresos o los bienes que posee. En el caso de Medicaid, la prueba de los medios económicos difiere para los distintos grupos aptos (ver categorías de afiliación). La Ley de mejoramiento y modernización de la receta de medicamentos por Medicare de 2003 (ver la definición correspondiente) introdujo una forma para evaluar la prueba de medios económicos en Medicare, que ahora fija primas más elevadas para las personas jubiladas con ingresos altos y proporciona prestaciones más generosas en cuanto a medicamentos a los beneficiarios de ingresos bajos.

Publicidad directa al consumidor - Es la utilización de los medios de comunicación de masas (televisión, periódicos, revistas ilustradas, etc.) y otras formas de llegar al público en general. La industria farmacéutica suele usarla para promover sus productos. Estos anuncios tienen que cumplir ciertas normas con arreglo a los reglamentos federales.

R

Reaseguro o seguro de control de riesgos - Ver detención de las pérdidas.

Reclamo  - Queja que se presenta por la insatisfacción con la calidad de la asistencia o el servicio a los consumidores de un plan de salud. El pago por honorarios de Medicare, las organizaciones para el mantenimiento de la salud afiliadas a Medicare (véanse las definiciones correspondientes) y los planes de medicamentos recetados de la parte D de Medicare cuentan con procedimientos formales para gestionar las reclamaciones y responder a ellas. Si un beneficiario de Medicare presenta una reclamación contra un hospital, una organización para el mejoramiento de la calidad (ver la descripción correspondiente) examinará el caso y garantizará la estadía del paciente, posiblemente sin cobrarle, hasta que se haya terminado el examen. Ver también recurso de apelación.

Recurso de apelación - Solicitud de revisión de la denegación de cobertura de un servicio médico particular o del pago insuficiente de servicios recibidos. Los beneficiarios de Medicare tienen el derecho de presentar este recurso en cualquiera de estas circunstancias, ya sea que estén afiliados a Medicare mismo o a una organización para el mantenimiento de la salud afiliada a Medicare. Ver también reclamación.

Reforma del mercado para grupos pequeños - Se refiere generalmente a leyes, reglamentos y propuestas concebidos para simplificar las reglas al objeto de que las pequeñas empresas (con 50 obreros como máximo) puedan comprar seguro médico. Si bien la reglamentación de los seguros médicos depende en su mayor parte de los gobiernos estatales, la Ley de transferencia y responsabilización del seguro médico de 1996 (ver la definición correspondiente) introdujo reformas fundamentales.

Reimportación de medicamentos - ver reimportación.

Reimportación - Proceso mediante el cual personas o grupos compran  en otros países productos farmacéuticos que originalmente se elaboraron en Estados Unidos y se exportaron para su consumo en el extranjero. Como en muchos países los medicamentos tienen precios más bajos que en Estados Unidos, esta práctica puede ahorrarle dinero a los consumidores en la adquisición de medicamentos para su uso personal. La reimportación puede hacerse ya sea viajando a otro país para comprar medicamentos (por ejemplo, pasar en coche a Canadá) o comprando medicamentos de farmacias extranjeras encargándolos por internet o por correo. Aunque tradicionalmente esta práctica no ha sido objeto de aplicación de la ley, la mayor parte de las reimportaciones infringen las leyes federales de seguridad de los medicamentos.

Remisión de pacientes - Permiso por escrito de un médico de atención primaria para que un paciente pueda ver a cierto especialista o recibir determinados servicios. Lo exigen algunos planes de asistencia gestionada.

Renovabilidad garantizada - Ver emisión garantizada.

Requisito de contribución del empleador o “mandato de cobertura por parte de los empleadores” - Exige que los empleadores proporcionen las prestaciones de asistencia sanitaria a sus trabajadores o que paguen una cuota como aportación para sufragar el costo que entraña dar cobertura a los trabajadores mediante un seguro público (estatal). Las propuestas de este tipo también se llaman de “pagar o jugar”.

Responsabilidad legal de las empresas - Propuesta de hacer responsables a los hospitales o las OMAS en los casos de daño por negligencia médica, en vez de a cada médico en forma individual.

Riesgo - La probabilidad de pérdida económica, basada en la probabilidad de tener que prestar servicios a un paciente o una población de pacientes a un costo que exceda los pagos recibidos. En los sistemas de pago por capitación, los proveedores comparten el riesgo que sobrellevan las aseguradoras.

REASEGURO, CONTROL DE RIESGO DE SEGURO – Una práctica que le permite a la compañía aseguradora transferir una parte de sus riesgos a otra aseguradora (reaseguradora). Esta práctica no afecta de ninguna manera al asegurado, y la aseguradora original continua siendo responsable  de los beneficios y reclamos del asegurado.

S

Salud pública - La protección y mejoramiento de la salud de la población mediante el esfuerzo organizado de la comunidad. Las actividades de salud pública son muy amplias y abarcan la vacunación, el saneamiento, la medicina preventiva, el control de enfermedades, la educación para reducir los riesgos personales, la salud, y seguridad ocupacional, el control de la contaminación, la seguridad del agua, la inocuidad de los alimentos, la epidemiología, etc.

Seguro colectivo - Seguro médico que se ofrece por conducto de las empresas, los fideicomisos sindicales u otros grupos y asociaciones. El beneficiario de la póliza suele ser el empleador u otra entidad. Este sistema de seguro médico es el más común en Estados Unidos.

Seguro de Discapacidad de la Seguridad Social (SDSS) - Financiado con impuestos de la Seguridad Social, este seguro ayuda a las personas con discapacidad permanente que no pueden trabajar y que anteriormente trabajaron y pagaron impuestos sobre la nómina a la Seguridad Social. Aunque el número de créditos de trabajo que se necesitan para poder recibir el SDSS depende de la edad en el momento en que se presentó la discapacidad, por lo general se deben tener 40 créditos y la mitad de ellos deben corresponder a los 10 últimos años (se pueden obtener cuatro créditos por año). El monto de la prestación mensual depende del historial de ingresos del beneficiario. Las viudas, los viudos y los adultos ciegos o discapacitados desde la niñez también tienen derecho al SDSS.

SEGURO MÉDICO PATROCINADO POR EL EMPLEADOR (ESI) Un sistema voluntario en el que los empleadores eligen proporcionar seguro de salud a sus empleados. 

 Seguro médico para enfermedades catastróficas - Seguro médico que ofrece protección contra el costo elevado que entraña el tratamiento de una enfermedad grave o prolongada. Las pólizas de este tipo cubren la totalidad o la mayor parte de los gastos médicos por encima de una cantidad especificada relativamente alta.

Seguro médico suplementario - Cualquier plan de seguro médico privado contratado por un beneficiario de Medicare con el fin de compensar los “vacíos” de la cobertura tradicional de Medicare o para financiar los requisitos de compartición de costos, por ejemplo, el deducible de hospital de Medicare. Entre los tipos más comunes de seguro suplementario cabe mencionar algunos seguros para los jubilados patrocinados por las empresas y el seguro Medigap (ver la definición correspondiente).

Seguro médico tradicional - Plan de seguro médico que paga a los proveedores, mediante el método de honorarios por servicios prestados, la prestación de atención médica. Los consumidores tienen pocas restricciones para escoger proveedores, pero pueden tener mayor responsabilidad económica, especialmente el pago de deducibles y coaseguro, que en muchos planes de atención gestionada.

Seguro Medigap o seguro suplementario de Medicare - Las pólizas de Medigap son vendidas por las aseguradoras privadas para llenar los “huecos” del pago de honorarios por servicios prestados de Medicare. Con la excepción de Minnesota, Massachusetts y Wisconsin, hay 10 tipos estandarizados de pólizas, conocidas como planes de la A a la J. Los planes H, I y J incluyen cobertura limitada de medicamentos. Actualmente ya no se venden pólizas nuevas de Medigap que incluyan la cobertura de medicamentos. Los beneficiarios que ya adquirieron pólizas de Medigap con cobertura de medicamentos pueden conservarlas si así lo desean. Sin embargo, si posteriormente desean recibir las prestaciones de medicamentos de la parte D tal vez tengan que pagar multas para afiliarse. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/Medigap.

Seguro - Una manera de responder al riesgo de que sobrevenga un evento adverso, por ejemplo, tener que pagar gastos cuantiosos de atención médica, repartiendo ese riesgo entre muchas personas. Proporciona una manera de sustituir con un pago pequeño y previsible (la prima) el riesgo de tener que efectuar un pago grande si sobreviene un accidente o enfermedad y la persona no está asegurada.

Selección adversa - Situación en la cual un número desproporcionadamente elevado de personas con un estado de salud por debajo del promedio se afilian a un plan de atención médica.

Selección de riesgos - Opciones de afiliación hechas por los planes médicos —o por los afiliados— sobre la base del riesgo percibido en relación con la prima que deberá pagarse.

Selección ventajosa - Práctica de algunas aseguradoras consistente en aceptar solamente empresas o personas que representan un riesgo médico bajo y evitar a las que representan un riesgo médico alto. También se conoce como desnatado o descremado.

Servicios a domicilio y en la comunidad (SDC) - Los SDC designados por los estados abarcan la gestión de casos, la asistencia diurna para adultos, la atención personal, los servicios de asistencia para la vida cotidiana y la atención de relevo. La sección 1915(c) de la Ley de la seguridad social permite que el Secretario del HHS apruebe las exenciones de Medicaid que permitan la prestación de servicios a largo plazo en la comunidad en vez de en centros asistenciales, sin tener que obtener la aprobación administrativa correspondiente. Ver Programa de Asistencia Integral de los Ancianos y exención de la sección 1915 de Medicaid.

Servicios ambulatorios de hospital - Servicios que se prestan a un paciente ambulatorio de hospital. Están cubiertos por la parte B de Medicare. Para obtener más información, ver el capítulo 4, Medicaid.

Servicios de salud del comportamiento - Servicios médicos que abarcan la atención de salud mental y el tratamiento del abuso de sustancias psicotrópicas.

Servicios preventivos de salud - Servicios encaminados a evitar la aparición de una enfermedad o a impedir o reducir al mínimo sus consecuencias. Esto incluye la atención dirigida a evitar enfermedades (como las vacunas), a detectar tempranamente ciertas enfermedades (prueba de Papanicolaou) y a detener el deterioro adicional (medicamento para bajar el colesterol).

Servicios tempranos y periódicos de tamizaje, diagnóstico y tratamiento (STPTDT) - Servicios integrales que los estados deben prestar a los niños beneficiarios de Medicare que los necesitan, incluidos los que padecen discapacidades. La Ley de reducción del déficit permite que los estados reestructuren las prestaciones de los niños para prestar una gama más reducida de servicios a los niños sanos - aun así, deben seguir prestando STPTD integrales. Para obtener más información. Ver - www.cms.hhs.gov/MedicaidEarlyPeriodicScrn.

Sistema de pagador único - Propuesta de reorganización del sistema de asistencia sanitaria en el plano nacional o estatal, en el que se designaría una sola entidad (por lo común el gobierno) para desempeñar la función de comprador central de los servicios de asistencia sanitaria.  Las provincias canadienses tienen este sistema de seguro para sus habitantes.

Sistema de pago predeterminado  (SPP) - Método usado por Medicare para pagar muchos servicios, incluida la atención de pacientes ambulatorios o internados prestada por los hospitales y los servicios facilitados en centros de enfermería calificada y de rehabilitación. Las tarifas están vinculadas con el diagnóstico y se determinan antes de que se presten los servicios, en vez de basarse en los costos o cargos efectivos de un centro determinado. Las tarifas tienen por objeto cubrir los costos de tratamiento de un paciente característico con un diagnóstico dado y se ajustan para tener en cuenta factores como los jornales y la  atención de indigentes.

Sistemas organizados de prestación de servicios - Redes de proveedores y pagadores que prestan asistencia y compiten con otros sistemas para ganar afiliados. Estos sistemas pueden incluir hospitales, médicos y otros proveedores y establecimientos capaces de ofrecer una amplia gama de servicios preventivos y de tratamiento. También se conocen como redes de asistencia coordinada, redes de atención comunitaria y sistemas de salud integrados.

Socorristas - Bomberos, agentes de policía, tripulantes de ambulancia, médicos y otros miembros de los servicios locales de urgencias que son los primeros en responder a una situación de urgencia.

Subsidio cruzado - Concepto de ciertos compradores que pagan más por los servicios médicos de lo que estos cuestan a fin de que otros puedan pagar menos (o no pagar nada), o de que se pueda financiar otra actividad. En el sistema estadounidense de asistencia sanitaria, este mecanismo se ha empleado para costear los servicios médicos para las personas pobres y las que carecen de seguro, así como la educación y la investigación médicas.

Subsidio para el seguro de salud de la Ley de comercio - Programa de subsidios para pagar las primas que cubre una porción del costo del seguro médico de las personas que se jubilan anticipadamente, sus familias y otros trabajadores que han perdido el seguro patrocinado por el empleador como resultado de la incapacidad de la empresa causada por prácticas comerciales o bancarrota. El subsidio a los ex trabajadores se proporciona como un crédito tributario federal que se reclama en el momento de presentar la declaración de impuestos o se envía directamente al seguro médico del beneficiario cada mes.

Subvención en bloque - Suma global de dinero que se concede e un gobierno estatal o local para que lo gaste con ciertos fines. Por lo común, la cantidad se determina con arreglo a una fórmula, los objetivos se definen en términos generales y la entidad que otorga la subvención impone relativamente pocos límites a la forma como debe usarse el dinero.

SUSTANCIAS, ABUSANDO DE Una patrón de mal uso de ciertas drogas, alcohol, medicamentos, y toxinas que conducen a daños clínicamente significantes y angustias.  

SUSTANCIAS, DEPENDENCIA – Cuando una persona usa continuamente una sustancia particular que resulta en síntomas de un comportamiento compulsivo para ingerirla, tolerancia por la sustancia, y abstinencia si la persona dejara de ingerirlas.

Sustitución terapéutica - Sustitución de un medicamento por otro de la misma clase terapéutica que, según la Dirección General de Alimentos y Medicamentos, es equivalente; es decir, el sustituto contiene el mismo principio activo y la misma tasa de absorción que el medicamento sustituido. Esto suele dar por resultado que se recete el compuesto menos costoso.

T

Tajadas - Estrategia de algunos pagadores según la cual una OMAS o una aseguradora aísla (“corta una tajada”) una prestación determinada y contrata a otra organización para que preste el servicio correspondiente. Esto se hace a menudo en el caso de los servicios de salud del comportamiento y medicamentos recetados. Por medio de esta técnica, la aseguradora pretende controlar mejor sus costos.

Tarifación basada en la experiencia - Método para determinar la prima de seguro de un grupo basándose total o parcialmente en el uso que ese grupo ha hecho de los servicios en el pasado. Compárese con tarifación comunitaria.

Tarifación comunitaria - Método para fijar las primas al mismo precio para todas las personas, basándose en el costo promedio de la prestación de servicios médicos a todos. La prima no se ajusta en función del historial médico del beneficiario ni de las probabilidades que este tiene de hacer uso de los servicios médicos. Compárese con tarifación basada en la experiencia.

Tarifación - Proceso de evaluar un grupo o a un individuo para determinar el monto de una prima con relación al tipo de riesgo económico que ese grupo o individuo presenta. Los componentes fundamentales de la fórmula de tarifación son la edad, el sexo, la ubicación y el tipo de plan.

Tasa de crecimiento sostenible (TCS) - La ley de presupuesto equilibrado de 1997 estableció la formula para determinar los objetivos anuales de la TCS de los servicios médicos en el ámbito de Medicare. Por medio de la TCS se pretende controlar el crecimiento de los gastos generales de Medicare en la categoría de servicios médicos. Si los gastos superan la TCS fijada, disminuye la actualización de las tarifas. Para calcular la TCS se utilizan cuatro factores - 1) cambio porcentual promedio de las tarifas de los médicos; 2) cambio en el número promedio de beneficiarios bajo la modalidad de pago de honorarios por servicios prestados; 3) el crecimiento anual promedio a 10 años del PIB per cápita; y 4) cambio de los gastos a causa de nuevas leyes o reglamentos.

Tope o límite máximo de los gastos en efectivo - Límite anual de los deducibles, coaseguros y copagos que el paciente tiene que pagar. Las partes A, B y C de Medicare no tienen un tope de los gastos en efectivo, pero la parte D sí lo tiene - cuando los gastos de medicamentos recetados alcanzan $5.916.25 (en 2009), Medicare empieza a pagar el 95 por ciento de los gastos del beneficiario en medicamentos hasta el final del año.  También llamado disposición para "detener las pérdidas".

Tope - ver tope a los gastos en efectivo.

Transferencia intergubernamental (TEG) - Transferencia de fondos entre distintos niveles del gobierno, incluidos los establecimientos propiedad  o administrados por del gobierno, gobiernos locales, y aquellos que no sean propiedad u operados por el estado. El término se usa más a menudo en Medicaid, donde las transferencias de fondos públicos del gobierno a las agencias estatales de Medicaid se usan como la parte no federal para aprovechar el ajuste de fondos para los gastos permitidos de Medicaid.   Los estados también se valen de las transferencias como la parte no federal para aprovechar el ajuste de fondos para los pagos de hospital compartidos desproporcionadamente por Medicaid.

Traslado de los costos - Práctica mediante la cual el vendedor de un servicio médico, por ej., un hospital, aumenta los cargos que cobra a algunos pagadores con la finalidad de contrarrestar las pérdidas derivadas de la asistencia que no se paga o la facilitada a los indigentes o las debidas a los pagos inferiores que hacen otros pagadores.

Triage - Clasificación de personas enfermas o heridas según su gravedad, con el fin de dirigir la atención y lograr el uso eficaz del personal y los establecimientos médicos y de enfermería.

TriCare - Programa que brinda atención médica a los dependientes de los militares activos  y jubilados. Conocido anteriormente como Programa de Salud y Médico para Civiles (CHAMPUS), el programa está a cargo del Departamento de Defensa. Para obtener más información, ver - http://www.health.mil/

U

Umbral de pobreza - Ver pautas federales de pobreza

V

Vale - En diversas propuestas de reforma sanitaria, certificado o cantidad fija de dinero que se otorga a personas de ingresos bajos o moderados y que puede usarse para pagar la totalidad o una parte de los costos de un plan de seguro médico.

Z

Zarpazo - Término popular para referirse a la “contribución estatal disminuida gradualmente” que describe la forma como el gobierno está recuperando (o “dando el zarpazo", desde el punto de vista de los estados) el dinero gastado en los medicamentos cubiertos por Medicare para las personas que tenían el derecho de afiliación dual a Medicare y Medicaid. Desde enero del 2006, los estados han efectuado pagos mensuales al programa federal de Medicare iguales a la cantidad de dinero que gastaron en medicamentos recetados a los ancianos con derecho a Medicaid (conocidos como beneficiarios duales; ver la definición correspondiente) antes de la aprobación de la parte D de Medicare. Los pagos se fijaron en el 90 por ciento de los costos en el año fiscal 2006, e irán disminuyendo hasta alcanzar el 75 por ciento en 2015.

 Zona de escasez de profesionales sanitarios (SEPF ) - Zona geográfica que, según el Servicio de Salud Pública, padece escasez de médicos y otros profesionales sanitarios. Los médicos que prestan servicios en dichas zonas tienen derecho al pago de bonificaciones de Medicare o a la condonación de sus préstamos de estudiante.

 
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